El empleo de la creación plástica con inconscientes finalidades terapéuticas o tranquilizadoras de la personalidad remóntanse a las épocas en las que el hombre luchaba por su existencia frente a las hostilidades de las fuerzas naturales. No es improbable que el habitante de las cavernas pintara sus dibujos sobre la roca obedeciendo a una tendencia más catártica y objetivadora que decorativa. Las pinturas rupestres se encuentran frecuentemente plasmadas en los puntos más profundos y oscuros de las cavernas, no siendo extraño que el autor modificara sus obras pintando nuevas imágenes sobre ellas. Estos primeros hombres en íntimo contacto con la violencia de la lucha por la vida solamente sienten preocupación, temor o angustia, por esas dos grandes actividades que son la base de su existencia: la caza y la guerra. Por eso, en los ratos de ocio durante los que surge la meditación, se les hace consciente la peligrosidad de sus quehaceres vitales y para librarse de la inquietud de las vivencias atemorizadoras las objetivizan y plasman en forma de pinturas. Así, con esta objetivación desaparecerá el sentimiento angustioso. El objeto, el contenido, imposibilita el existir de la ansiedad. Idénticas materializaciones mediante la pintura y la plástica se aprecian en las máscaras y tótems de los pueblos primitivos, concretadas en determinadas figuras las esperanzas, deseos o temores colectivos. El objetivar artístico como solución a la duda fue puesto de manifiesto hace miles de años en la escultórica de los pueblos de la cultura primitiva superior. La obsesión religiosa de la Edad Media tiene su más potente objetivación, verdadera catarsis colectiva sobre la preocupación del infierno y los castigos de los pecadores, en esa colección de obras sobrecogedoras pintadas por El Bosco.
La terapéutica por la creación pictórica constituye parte de la moderna rehabilitación del paciente psíquico. Por ello, creemos conveniente especificar las características más destacadas de la metodología rehabilitativa del enfermo mental siguiendo las ideas de GONZÁLEZ MAS.
Con frecuencia, un elevado porcentaje de enfermos mentales sufren tan profundo cambio en su personalidad, que no es posible reintegrarlos a la misma situación social o laboral que poseían con anterioridad a su enfermedad psíquica. La rehabilitación tiende a capacitar a estos enfermos para el ejercicio de una función productiva social y vocacional a pesar de los síntomas o defectos residuales que puedan persistir. Esta capacitación hace al enfermo capaz de encararse con sus propios problemas y con las situaciones que puedan crearse a su reintegración a la vida comunal. En su acción sobre el enfermo, la rehabilitación utiliza un amplio número de disci¬plinas profesionales que tienden a lograr el mejor equilibrio y desarrollo físico, mental, social, cultural y vocacional del paciente, al cual ayuda a lograr sus necesidades vitales fundamentales en el más óptimo grado posible para alcanzar una vida eonómicamente productiva, personal¬mente satisfactoria y socialmente útil.
En breves líneas, las fases en la rehabilitación del enfermo mental —según DAvis— son las siguientes:
1° Fase táctica.
Corresponde a la fase inicial aguda, cuando el paciente es internado y sometido esencialmente a tratamiento psiquiátrico o médico. En este período, el servicio de rehabilitación puede intervenir ayudando a combatir ciertos síntomas (agitación, ansiedad, agresividad, hospitalidad, tendencias destructivas, etc.). Gran parte de la psicoterapia y el nursing durante esta fase se efectúa por el equipo activo rehabilitador. Las posturas mantenidas del catatónico, productoras de contracturas musculares y articulares (sobre todo de manos), atrofia, debilidad muscular o edema estático, se combaten con actividades fisioterápicas. La técnica relajadora de JACOBSON da excelentes resultados en los ansiosos. La terapia educacional y ocupacional también prestan su ayuda valiosa, sirviendo de vehículo expresivo de ideas y sentimientos.
2° Fase intermedia.
Esta fase se inicia cuando empiezan a existir posibilidades constructivas para el futuro enfermo, siendo necesario iniciar los planes para su integración a la comunidad. Estos planes previos para una rehabilitación se establecen por el equipo constituido por el psiquiatra, enfer¬mera, trabajador social, psicólogo, consejero vocacional y un representante del servicio de rehabilitación, discutiéndose las condiciones del paciente, motivaciones, capacidades e incli¬naciones vocacionales. También se establecerá si el enfermo estará en condiciones de volver a vivir con su familia o si tendrá que abandonar su anterior profesión por no ser ya indicada para su estado.
3° Fase de convalecencia.
Constituye éste un período en el que ya no es necesario el mantenimiento de una terapia médica, pero sí adquiere una trascendental importancia la preparación prevocacional y social del enfermo. En esta fase, las reuniones con el consejero vocacional serán frecuentes y prolon¬gadas. Cuando se logre establecer con claridad el objetivo vocacional, colocaremos al paciente en el lugar conveniente para el desarrollo de actividades manuales artísticas, terapia educacional o industrial dentro del hospital, actividades con cuyo dominio podrá, más tarde, ser económicamente independiente.
Nuestra actividad rehabilitadora no buscará tan sólo el hacer del enfermo un operario diestro y capacitado, sino, sobre todo, el lograr su adaptación al medio colectivo laboral al cual pertenece. Parte de nuestra misión será el aumentar su capacidad de autocrítica para el trabajo, enseñarle a intercambiar información y hacerle apto para obedecer, mandar, dirigir o criticar sus interferencias emocionales inadecuadas.
Con las actividades ocupacionales y artísticas, lograremos en mayor o menor cuantía las siguientes finalidades:
1° Ayudar al tratamiento del enfermo ruidoso y agresivo mediante ocupaciones que mejoren su autocontrol y enseñanzas que le ayuden a conocer las dificultades creadoras de dichas actitudes.
2° Enseñanza de hábitos e incremento de iniciativa, sobre todo en enfermos demenciados.
3° Tratamiento para actitudes irresponsables o de inseguridad.
4° Preparación de una situación de trabajo y actividad.
5° Experiencias emocionales que sirvan de catarsis disminuyendo las tensiones internas.
6° Experiencia artística y estética,
7° Evitar que los enfermos hospitalizados durante mucho tiempo se habitúen a la vida hospitalaria y aumenten su desadaptación con la vida exterior.
PESSIN fundamenta la eficacia de la terapéutica por el arte en los cuatro efectos siguientes:
1. Proporciona una oportunidad para la expresión creadora y una liberación de la energía
constreñida. Constituye una compensación narcisista al reforzar las funciones del «yo».
2. Ayuda a conseguir la integración social, obligando al enfermo a ajustarse a los demás
que trabajan con él.
3. Permite la expresión de los conflictos inconscientes que no pueden verbalizarse ni
manifestarse de otra manera.
4. A veces, despierta un interés vocacional por el arte.
DAvis considera que la terapéutica por la pintura en los enfermos mentales supone los siguientes efectos psicodinámicos:
A) Constituye un importante vehículo para la abreacción en el que el material puede ser externalizado casi a cualquier nivel de conciencia.
B) Estimulan el empleo máximo de la personalidad total del paciente ejerciendo una gran fuerza integradora sobre las ocupaciones no recreativas. Como resultado de afectar a la totalidad personal del enfermo, el objeto creado llega a ser identificado pon el paciente, prepa¬rando el campo para una importante extensión de su facultad autocrítica dentro del mundo de la realidad.
C) El proceso de creación aumenta la manipulación de objetos tangibles orientándose en este aspecto hacia la realidad y alejándose de los fenómenos intra-psíquicos. El producto de la creación —que se intenta como una comunicación no verbal— representa a veces la primera ruptura en la coraza del psicótico, el primer puente humano entre la enfermedad y la salud
social.
El empleo científico de la esteticoterapia por la psiquiatría actual es bastante frecuente. Música, danza, canto, pintura, plástica etc., son empleadas bajo distintas técnicas. Antes de que se desarrollaran las actuales tendencias psicoterápicas, el arte se preconizaba como principal entretenimiento de los enfermos mentales, principalmente psiconeuróticos. En líneas generales, la pictoterapia es utilizada actualmente bajo dos formas principales: como terapéutica ocupacional (para su empleo en enfermos psicóticos), o como proceder catártico explicativo y psicoanalítico (indicado en las neurosis).
En su obra La educación mediante el Arte, READ establece las bases de una educación infantil mediante las actividades artísticas y DAX emplea la música mientras los enfermos pintan. Durante la última guerra mundial, TODD, en colaboración con el pintor inglés ADRIÁN HILL, creó un servicio de terapéutica ocupacional por el dibujo. Primitivamente se aplicó a enfermos tuberculosos en los que las largas convalecencias e inmovilidad había desencadenado síndromes ansiosos. Debido a la eficacia del sistema la Cruz Roja británica organizó exposicio¬nes con las obras de estos enfermos, simultaneadas con disertaciones sobre la eficacia del método. La iniciación de los pacientes en la producción artística la logra HILL mediante con¬ferencias acompañadas de proyecciones.
SHAW introduce la técnica de pintar directamente con los dedos sobre superficies amplias sin servirse de ningún útil. En estas condiciones, junto a los objetivos alcanzados por los pro¬cederes clásicos, parece que se consigue una mayor expresividad y espontaneidad, así como las actividades sensomotoras de las manos son más directas y fluidas permitiendo una mayor relajación general. Los mejores resultados se obtuvieron en pacientes con cuadros obsesivos así como en niños (BENDER, GITELSON, SPRING). NAPOLI y KADIS lo aplicaron también al diag¬nóstico y CAMERON lo utiliza sistemáticamente, comentando e interpretando posteriormente con los propios enfermos las series de obras así realizadas.
El sistema de la «auto-expresión», desarrollado especialmente en Inglaterra, consta de dos fases: en la primera, se leen temas de arte y después se desarrollan las clases bajo la dirección de profesores, durante las cuales los pacientes pintan lo que desean. El profesor es un experto que anima y estimula a los alumnos pero no enseña técnica. Cuando se pretende crear un espíritu de equipo entre los pacientes para estimular y facilitar las capacidades de integración comunitaria, pueden estimularse obras colectivas como es la preparación y ejecución de grandes murales.
FREDERKING preconiza un método psicoterápico fundamentado en la presentación de unas láminas al enfermo a los que se instiga a pintar. Este método funde las indicaciones psicoanalíticas, las psicotatársicas de FRANK y el tratamiento autógeno de SCHULTZ.
BAYNES ha estudiado las interpretaciones simbólicas de las pinturas en esquizofrénicos, comentando su finalidad terapéutica en los siguientes términos: «El hombre que posee una personalidad encerrada en sí misma... experimenta un inmediato alivio cuando halla que puede expresar sus sentimientos mediante un dibujo espontáneo. Y cuando en el momento del análisis descubre que sus dibujos constituyen representaciones gráficas del interno proceso morboso que le atenaza... su alivio se refuerza por la comprensión...» «Otra importante ventaja en este método es que la personalidad consciente participa de una manera activa en el proceso tera¬péutico... en la forma en que la participación en el proceso creador se hace activa y voluntaria resulta abreviado materialmente el período de tratamiento exagerándose al mismo tiempo el valor de la experiencia.»
Igualmente, BYCHOWSKI, analizando diversas pinturas de psiconeuróticos pintadas con finalidad terapéutica, indica: «En nuestro caso, las pinturas favorecieron el proceso analítico, tanto desde el punto de vista del paciente como del terapeuta. Sirvieron al enfermo como un camino importante para la catarsis y la expresión.»
BAUDOUIN afirma igualmente la eficacia del quehacer pictórico como medio para comba¬tir la tensión psíquica. En este caso, el fundamento terapéutico de la pictoterapia se basa en los conceptos de sublimación y simbolización freudianos. Los símbolos pictóricos serían sustitutivos «no verbales» de algo lleno de sentido para el autor. Mediante esta simbolización, el enfermo puede enfrentarse con sus trastornos sin temor a las tensiones desagradables. Como sabemos, para JUNG los símbolos son universales expresando imágenes colectivas, pero no son conscientes ni personales. Sólo pueden ser vividos como un estímulo para lo universal; serían los «estímulos creadores». Por ello, los dibujos de los enfermos permiten al psicoterapeuta penetrar en las capas más profundas de la personalidad.
Como resultado de la importancia adquirida en la última guerra mundial, la psicoterapia en grupo ha utilizado también la pintura para sus fines terapéuticos. ROBINSON expone las principales ventajas del método en el siguiente esquema:
1° El enfermo adopta una aptitud objetiva hacia sus problemas.
2° Vence el sentimiento de aislamiento psicológico.
3° Permite el tratamiento simultáneo de gran número de enfermos.
4° Establece los fundamentos para una organización social.
5° Transforma en colectivos los problemas individuales.
6° Disminuye las dificultades de la transferencia positiva y hace al paciente fácilmente accesible.
En el procedimiento colectivo suele utilizarse el desarrollo y producción de una pintura mural en la que intervienen activamente todos los componentes del grupo. Con ello se estimulan las alteradas tendencias de sociabilidad llegándose a conseguir una verdadera integración por el arte.
Según HUNTÓON, la realización de obras pictóricas por enfermos mentales puede combatir eficazmente la fuerza destructora de la personalidad concomitante con el proceso patológico. Mediante esta forma de comunicación, el paciente expresa sus conflictos y problemas internos, unas veces dándose cuenta de su significado y otras a través de la interpretación realizada con ayuda del psiquiatra. Por ello, la producción pictórica en estos pacientes conseguiría algunos de los siguientes objetivos:
a) Expresar y realizar simbólicamente los deseos y problemas profundos del paciente.
b) Contribuir a reforzar la estructura del «yo».
c) Externalizar los conflictos internos con lo que se liberarían, en cierta forma, los sentimientos de ansiedad y angustia.
d) Ayudar a la integración social del paciente.
JUNG, JACOBI y DEBRUNNER fueron los primeros en introducir la realización de dibujos por parte de los pacientes en el curso de los tratamientos psicoanalíticos a que estaban sometidos. En un principio, se apreciaba una dificultad o pereza en estos individuos para expresarse a través de estos trabajos, pero posteriormente van adquiriendo un interés creciente y suelen darse cuenta de la significación que poseen sus realizaciones. Para la psicología analítica de JUNG los dibujos así creados manifiestan la desintegración de las fuerzas inconscientes del sujeto y el ataque y amenaza de las mismas hacia su personalidad consciente. De esta forma, las creaciones desarrolladas a través del tratamiento suponen no sólo una valiosa fuente de información sintomática y diagnóstica a través de innumerables asociaciones y simbolizaciones, sino que además favorecen la correcta estructuración de la vida psíquica del paciente. Al final, los dibujos serían auténticos «mándalas» y entonces el individuo estaría ya en condiciones de liberarse de su problemática interna al descubrirse a sí mismo.
La utilización del producir pictórico resulta un eficaz colaborador psicoterápico en enfermedades mentales orgánicas o biológicas y, frecuentemente, una excelente terapéutica en tras¬tornos psiconeuróticos y psicogenéticos. A continuación indicaremos algunas normas prácticas para el empleo de una pictoterapia objetivadora.
Inicialmente, se invitará al paciente a pintar lo que desee y con técnica y materiales libremente elegidos. Ésta es la primera parte del éxito terapéutico: lograr que el enfermo pinte de manera natural y sin violencias. No es necesario que posea conocimiento alguno de pintura, pues en este caso se limitaría la extensión y aplicación del procedimiento (por otra parte, el pintor profesional suele ocuparse demasiado de su técnica por lo que no atiende tanto a la simplicidad y entusiasmo por la transferencia). Aun el dibujo más elemental sirve al paciente, recomendándole que se habitúe a utilizar colores, los cuales, como sabemos, tienen una íntima relación con el mundo de los afectos.
Una vez lograda la inclinación al dibujo, el guía indicará al enfermo la conveniencia de plasmar sus problemas e inquietudes, el alejamiento del mundo, las elaboraciones subjetivas, etc. Esta fase de «objetivación» de las tendencias o vivencias patológicas del sujeto es de particular valor. Mediante ella se logra que el paciente objetivice plásticamente parte de sus elaboraciones patológicas. Norma básica para el resultado terapéutico es que el guía no instigue temáticamente al enfermo. Su misión es hacerle crear, pero no dirigir qué es lo que debe crear.
Ejecutado el dibujo, su autor lo comentará escribiendo la explicación más detallada posible (o efectuará la explicación verbalmente delante del terapeuta).
Diversos autores se han ocupado de la forma más adecuada para llevar a cabo lo más satisfactoriamente posible y con resultados positivos las creaciones pictóricas por parte de los enfermos mentales, así como los casos en que su prescripción parece más justificada. TAYLOR, WULFF y BAUDOUIN, entre otros, han recogido las siguientes normas:
A) No instigar excesivamente a los pacientes para que realicen dibujos o pinturas siendo preferibles que lo hagan espontáneamente.
B) No mostrar una actitud crítica, ni tampoco demasiado entusiasmo ante las producciones debidas a los enfermos mentales por parte de los terapeutas con el fin de evitar cualquier influencia capaz de desvirtuar la espontaneidad expresiva del paciente en relación con su problemática interna.
C) Procurar explicar y hacerles ver que no se les solicita calidad pictórica sino tan sólo el reflejo de sus estados de ánimo, pensamientos y motivaciones,
D) Es conveniente realizar una selección de pacientes en los cuales por las características de su estado mental cabe esperar, a través de las manifestaciones pictóricas, una mejoría en su estado. El empleo indiscriminado de estas técnicas puede, en algún caso, tener efectos contraproducentes.
E) No pretender conseguir resultados espectaculares e inmediatos.
F) Recordar la importancia que tiene el control, supervisión, estudio y adecuado encauzamiento por parte del terapeuta del trabajo realizado por los pacientes.
G) No olvidar la posibilidad de asociar estos métodos con otras medidas terapéuticas de psicoterapia individual o colectiva, farmacología, etc.
H) Estas prácticas pueden realizarse individualmente o en grupo, y en este último caso se asocian elementos beneficiosos que corresponden a los de cualquier tipo de psicoterapia de grupo, por lo que puede tener sus indicaciones específicas.
Recomendaremos el que se pinte el mayor número posible de dibujos, con los que se constituyen series donde pueden irse apreciando los progresos que hace el enfermo en la reconstrucción y equilibrio de su personalidad. La penetración psicológica del método se aprecia en el hecho de que mediante él se obtiene un conocimiento más perfecto y profundo del enfermo. Las reservas y desconfianzas que pudieran existir delante del médico desaparecen y, por otra parte, el paciente es capaz de pintar muchas veces cosas que conscientemente desconocía pero que surgen ante sus ojos por la ley de las asociaciones pictóricas.
Naturalmente, la terapéutica por la objetivación pictórica no es un método exclusivista que nos haga abandonar todos los demás procederes terapéuticos, pero constituye un valiosísimo medio coadyuvante en la curación de los enfermos mentales. Por otra parte, ahorra tiempo al psiquiatra, interesa al enfermo en su tarea al hacerle comprensibles sus preocupaciones y deja en nuestro poder un interesante documento gráfico donde se reflejan todas las vicisitudes del paciente.
La psicofarmacología moderna ha supuesto un gran avance en el tratamiento de diversas enfermedades mentales. En muchas ocasiones, los enfermos reflejan en sus creaciones pictóricas la influencia beneficiosa que la administración de determinados fármacos puede tener en el pronóstico y evolución del proceso como ha puesto de manifiesto BRAUNER. En estos casos, los efectos farmacológicos de los productos utilizados podrían incluso asociarse a los beneficios que- radican en la propia terapia por el arte. No hay que olvidar que determinados pacientes pueden mostrar una gran indiferencia, o negarse, a realizar dibujos o pinturas hasta que una mejoría inducida farmacológicamente les permita una mayor capacidad de expresividad a través de las artes plásticas.
José Antonio Escudero Valverde, “Pintura psicopatológica”, 1975, Espasa Calpe.
